相原皮膚科　青葉区　たまプラーザ

問診票

問診票にご記入し、来院くださいますとよりスムーズに
診療をお受けいただけます。
プリントアウトしてご記入後、ご持参下さいませ。

※女性の方用
通常版｜Adobe Acrobat Reader版

※男性の方用
通常版｜Adobe Acrobat Reader版

東急田園都市線　たまプラーザ駅　徒歩２分
〒225-0002　神奈川県横浜市青葉区美しが丘 1-4-3
たまプラーザメディカルセンター 201
TEL045-901-4152

2022年 8/10日（水）～8/17日（水）まで、夏季休診となります。

2024年4月より形成外科専門医との２人態勢になります。

2024年4月5日より毎週金曜日の午前は形成外科のみとなります。

クレジットカード、電子マネーはご利用いただけません。

マイナンバーカードのご利用が可能です。

当院へご来院の際はマスクを着用してください。